Lịch công tác tuần từ ngày 22/12-27/12/2014
Thông báo số 170/TB-BHXH của BHXH tỉnh Bình Dương v/v nhận tờ áp phích bảo hiểm thất nghiệp năm 2015
Thông báo số 171/TB-BHXH của BHXH tỉnh Bình Dương về Lịch làm việc nghỉ Tết Dương lịch
Công văn văn 5415/BHXH-CĐBHXH của BHXH tỉnh Bình Dương
Tiêu đề: em bị tai nạn 85% được hưởng hàng tháng trợp cấp là bao nhiêu ? Người gửi: Dien suytu
thuannguyen1987. Chế độ ốm đau và dưỡng sức
nguyenphongk@yahoo.com. Hỏi về thai sản
sandy108. Nhận trợ cấp 1 lần
gio1412. Cắt bảo hiểm toàn công ty
mpphan90@gmail.com. Công ty bắt tăng ca mà không trả tiền
Có dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT
Bỏ qua nguyên tắc, quy trình tiếp nhận khám chữa bệnh bảo hiểm y tế BHYT, có hiện tượng lạm dụng kỹ thuật cao, xét nghiệm là chuyện đã xảy ra tại Bệnh viện BV Q.Thủ Đức TP.HCM.

Tại BV Q.Thủ Đức, quý 4-2008 được Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM phân bổ tổng quỹ khám chữa bệnh BHYT hơn 3,56 tỉ đồng. Thế nhưng chi phí thực tế mà BV đề nghị quỹ BHYT quyết toán lên đến hơn 9 tỉ đồng. Do việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BV gia tăng bất thường (gần 310% so với quý 3-2008) nên từ cuối tháng 3-2009, BHXH Q.9 (đơn vị trực tiếp theo dõi, giám định khám chữa bệnh BHYT ở BV Q.Thủ Đức) đã thành lập tổ kiểm tra chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BV này.

 Bỏ qua thủ tục hành chính

Qua kiểm tra hơn 13.300 hồ sơ khám chữa bệnh ngoại trú cho thấy BV Q.Thủ Đức đã không thực hiện đúng một số quy định trong khám chữa bệnh BHYT. Cụ thể, khi bệnh nhân đến khám bệnh, bộ phận tiếp nhận gần như không kiểm tra CMND của đối tượng nên không thể đối chiếu được người đi khám chữa bệnh với tên người trên thẻ BHYT có phải là một hay không, BV còn tiếp nhận bệnh nhân không thuộc trường hợp cấp cứu từ cơ sở khám chữa bệnh khác đến mà không có giấy chuyển viện.
 
Tổ kiểm tra còn phát hiện khoảng 50% mẫu 38-BV (chứng từ làm căn cứ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT) không có chữ ký của y, bác sĩ điều trị, người bệnh ký tên nhưng không ghi rõ họ tên. Việc thống kê chi phí trên mẫu C79 -HD không ghi rõ chẩn đoán, số tiền thanh toán cũng không khớp với mẫu 38-BV. Không những thế, qua xem xét sổ thống kê tại khoa chẩn đoán hình ảnh cho các ca thực hiện chụp CT-scanner (viết tắt là CT) cũng không đúng theo mẫu quy định của Bộ Y tế, không lưu lại chẩn đoán của bác sĩ chỉ định và kết quả của việc thực hiện chụp CT.
 
Lạm dụng kỹ thuật cao và xét nghiệm
Đặc biệt, trong quý 4-2008 số lượt chỉ định sử dụng kỹ thuật cao chụp CT gia tăng quá mức, với 1.363 lượt bệnh nhân. Trong đó, có 198 trường hợp nhập viện điều trị tiếp, chiếm tỉ lệ 14,5%; 119 trường hợp thực hiện phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 8,7%. Trong tháng 10 và 11-2008, BV cũng chưa có quy trình thực hiện kỹ thuật chụp CT.
 
Đến ngày 25-11-2008, khi đã có quy trình chụp nhưng vẫn còn không ít trường hợp chụp không đúng yêu cầu của quy trình (trừ trường hợp cấp cứu) là phải làm các cận lâm sàng định hướng trước khi thực hiện chụp CT, không có biên bản hội chẩn hoặc có biên bản hội chẩn nhưng không ghi đầy đủ tiêu chí trên biên bản, biên bản hội chẩn chỉ có chữ ký một người! Chi phí cho một ca chụp CT tại BV Q.Thủ Đức là 1 triệu đồng, tương ứng số tiền 1,363 tỉ đồng. Chi phí chụp CT đã chiếm 38,2% tổng quỹ khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại BV trong quý 4-2008.
 
Bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh tại Bệnh viện Q.Thủ Đức-  Ảnh: L.TH.H.
 
Ngoài ra, trên hồ sơ bệnh án còn thể hiện giữa chẩn đoán và các chỉ định cận lâm sàng, thủ thuật không phù hợp nhau. Chỉ trong quý 4-2008, đã có hơn 990 trường hợp chỉ định cận lâm sàng không phù hợp với chẩn đoán. Chẳng hạn như bác sĩ chẩn đoán bệnh nhân bị viêm xoang nhưng lại chỉ định làm các xét nghiệm: nhóm máu ABO+Rh, xét nghiệm đông máu TS-TQ-TCK, bộ mỡ máu, urê máu, creatinin máu, acid uric máu, Bilirubinl TP, Bilirubinl TT, Bilirubinl GT, HbsAg nhanh, Anti-HCV; chẩn đoán bọc bã mông nhưng tiểu phẫu lại là cắt bỏ u bã đậu vùng đầu, mặt, cổ; chẩn đoán viêm mũi họng nhưng làm thủ thuật hàn răng sữa sâu ngà; chẩn đoán viêm amiđan mãn tính nhưng điều trị tủy răng số 1, 2, 3...
 
Đáng chú ý, qua kiểm tra còn phát hiện gần 980 trường hợp trùng lắp (BV đề nghị quỹ BHYT thanh toán hai lần) tương ứng số tiền gần 472 triệu đồng; việc thống kê chi phí tiền giường cũng sai quy định; thống kê trùng lắp chi phí xét nghiệm, cận lâm sàng giữa nội trú và ngoại trú; thuốc và vật tư y tế trong phòng mổ đã được quỹ BHYT thanh toán trọn gói trong chi phí phẫu thuật, thủ thuật nhưng BV vẫn thống kê vào chi phí đề nghị thanh toán.
 
Từ kết quả kiểm tra, BHXH Q.9 đã đề nghị xuất toán 1,83 tỉ đồng. Tuy nhiên BV Q.Thủ Đức vẫn chưa thống nhất với con số này.
Sai sót vì thiếu hướng dẫn?
Giải thích về những sai sót mà BHXH Q.9 phát hiện, bác sĩ Nguyễn Minh Quân - giám đốc BV Q.Thủ Đức - cho rằng năm 2008 BV phát triển mạnh tất cả chuyên khoa. Trong khi đó, BHXH Q.9 chỉ có một giám định viên là bác sĩ, mỗi tháng ghé BV chỉ... một lần! Giám định viên này cũng chưa hề hướng dẫn các thủ tục về thanh toán BHYT cho BV nên mới xảy ra sai sót. Bác sĩ Minh Quân cũng nói các vấn đề kiểm tra của BHXH Q.9 được giám định bởi hai điều dưỡng trung học nên chưa nắm vững về chuyên môn...
 
Về việc thống kê trùng lắp trong đề nghị quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, bác sĩ Minh Quân cho rằng “đó là do phần mềm quản lý hoạt động của BV không đáp ứng được yêu cầu khám chữa bệnh nên khi có sai sót khó chỉnh sửa, dẫn đến có sai sót về thống kê chi phí thanh toán”. Những gì còn thiếu sót hiện BV đã bổ sung, khắc phục.
 
Về vấn đề khám BHYT mà không trình CMND, bác sĩ Minh Quân giải thích: “BV luôn kiểm tra CMND của bệnh nhân khi đến khám. Nhiều trường hợp không kiểm tra là vì bệnh nhân đến khám thường xuyên (bệnh mãn tính), nhân viên y tế đã biết mặt. Việc kết luận BV không kiểm tra CMND là không đúng”. Về đề nghị thanh toán BHYT trong quý 4-2008 tăng nhiều là do BV triển khai thực hiện nhiều dịch vụ kỹ thuật cao nên số lượt bệnh nhân đến khám rất đông.
 
Lý giải về việc lạm dụng cận lâm sàng, bác sĩ Minh Quân cho rằng y học hiện nay là y học chứng cứ nên việc chẩn đoán bệnh không chỉ dựa vào lâm sàng mà phải có các xét nghiệm cận lâm sàng. Dù vậy, BV cũng đã quan tâm và khắc phục tối đa việc lạm dụng cận lâm sàng. Về giấy chuyển viện từ nơi khác đến, bác sĩ Minh Quân giải thích trước đây giám định viên BHXH Q.9 không hề hướng dẫn phải kẹp giấy chuyển viện vào chứng từ BHYT nên BV cất đi. Đến giữa năm 2008, do BV chuyển phòng hành chính sang nơi khác nên các giấy này bị thất lạc.
 
Thẻ thật, bệnh nhân giả!
 
Qua điều tra, PV Tuổi Trẻ cũng phát hiện bác sĩ Đ.T.T., 35 tuổi, trưởng khoa tai mũi họng của BV Q.Thủ Đức, dù không bị bệnh nhưng vẫn có tên trong danh sách bệnh nhân BHYT đến khám, phẫu thuật tại BV Q.Thủ Đức. Bác sĩ T. đã dùng thẻ BHYT của mình để lấy thuốc, làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật cho mẹ và em trai hàng chục lần với các loại bệnh khác nhau là u nang giả tụy, theo dõi tràn dịch màng phổi, viêm xoang mãn, hen phế quản, nhiễm trùng tiểu, rối loạn lipid máu, sỏi túi mật, cao huyết áp vô căn, rối loạn chức năng gan, bướu vùng gáy, chấn thương gối phải. Tổng chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân giả là bác sĩ T. mà quỹ BHYT phải thanh toán hơn 14,3 triệu đồng.
 
Ngày 1-7, bác sĩ T. đã thừa nhận việc dùng thẻ BHYT của bản thân để người thân được khám bệnh, lấy thuốc, làm xét nghiệm, phẫu thuật và không phải trả tiền. Bác sĩ T. nhìn nhận sai sót này, nói sẽ hoàn trả chi phí khám chữa bệnh cho quỹ BHYT. BV Q.Thủ Đức cũng yêu cầu bác sĩ T. làm kiểm điểm và xử lý kỷ luật (khiển trách), cắt thi đua năm 2008 và 2009, yêu cầu bồi hoàn tiền.
 
Theo Lê Thanh Hà - Tuoitre.com.vn

 


Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế: Còn nhiều bất cập (7/7/2009)
Chưa thể triển khai Luật BHYT mới vì chưa có... hướng dẫn (5/7/2009)
Lạm dụng thuốc (5/7/2009)
Áp dụng nhiều sáng kiến, giảm chờ đợi cho bệnh nhân (1/7/2009)
Quỹ bảo hiểm y tế đã bị xà xẻo ra sao? (30/6/2009)
Từ 1-7, đi khám bảo hiểm y tế sẽ bớt khổ (29/6/2009)
Bắt 2 người trong vụ “rút ruột” BHYT tại BV Chợ Rẫy (29/6/2009)
Tăng cường chất lượng khám BHYT (29/6/2009)
Kỳ họp thứ 5, Quốc hội khóa XII: Bệnh nhân khổ vì... xét nghiệm (15/6/2009)
Sẽ có nhiều thay đổi trong hướng dẫn thực hiện Luật bảo hiểm Y tế (14/5/2009)